2022/12/24
Asherman症候群（子宮内腔癒着症）
「Asherman症候群（子宮内腔癒着症）」 津田沼IVFクリニック | tsudanuma-ivf-clinicのブログ (ameblo.jp)
Asherman症候群とは
子宮内腔の一部または全部に癒着を生じる疾患
原因；既往子宮手術（流産手術、子宮筋腫切除術、帝王切開術、子宮鏡手術）、感染など
検査；子宮卵管造影、子宮鏡、通水超音波、細菌培養検査など
症状；無月経などの月経異常、不妊症、習慣流産、癒着胎盤など
治療；子宮鏡下手術（癒着剥離術）
再発率；3～20%
重症度スコア
分類 状態
内腔の癒着域スコア ＜1/3 1/3～2/3 ＞2/3
１ ２ ４
癒着の形式スコア 膜様 膜様から強固 強固
１ ２ ４
月経異常の種類スコア 正常 過少月経 無月経
０ ２ ４
予後分類
Stage Ⅰ(Mild) 1～4
Stage Ⅱ(Moderate) 5～8
Stage Ⅲ(Severe) 9～12
子宮鏡所見 スコア
間質部線維化 2
膜性の癒着 内腔の50%以上を占める 1
内腔の50%以下を占める 2
強固な癒着 単一の 2
複数の 4
卵管口 両側とも可視できる 0
片側のみ可視できる 2
両側とも可視できない 4
管腔状 消息子6cm以下 10
月経様式 正常 0
過少月経 4
無月経 8
生殖機能 良好 0
反復流産 2
不妊 4
判定 軽度 0～4 中等度 5～10 重度 11～22
子宮内腔癒着とは？
intrauterine_adhesions_what_are_they_factsheet.pdf (reproductivefacts.org)
子宮の中は、前壁と後壁が平らになっていて、風船のような状態になっています。
ポケットの中には、子宮内膜という組織が張り巡らされています。
月経のときに子宮内膜の表層（一番上）がはがれ落ちます。
女性が妊娠すると、胚は子宮内膜に着床します。
子宮内膜の損傷や感染により、内膜が損傷し、子宮内壁の間に癒着（瘢痕組織）が形成され、内壁同士が異常に癒着したりくっついたりすることがあります。
アッシャーマン症候群とは、子宮内部の癒着を表す言葉です。
この瘢痕化は、瘢痕組織の薄い伸縮性のある帯状の軽度のものから、厚い帯状のものが形成される重度のものまであります。
最も深刻なケースでは、子宮腔の内側が部分的または全体的に閉塞したり、破壊されたりすることがあります。
アッシャーマン症候群の原因として考えられることは何ですか？
子宮内癒着の最も一般的な原因は、子宮腔を含む外科的処置の後の損傷です。
拡張と掻爬術（D&C）は一般的な外来手術で、子宮頸部（子宮の入り口または頸部）を伸ばし、子宮の組織内容物を除去する手術です。
子宮内癒着は、出産や流産に伴う子宮出血などの妊娠合併症のために行われるD&Cや、あまり一般的ではありませんが、異常出血などの子宮に関わる婦人科的問題のために行われるD&Cの後に形成されることがあります。
その他、あまり一般的ではありませんが、子宮内膜の感染症（子宮内膜炎）、子宮腔内の筋腫の外科的切除、帝王切開、子宮内膜切除術（月経を軽くしたり完全になくすために子宮内膜に意図的にダメージを与える外科的処置）などが癒着形成の原因となる可能性があります。
アッシャーマン症候群にはどのような症状がありますか？
子宮内腔癒着がある女性には、明らかな問題や症状がない場合があります。
しかし、多くの女性は、生理がない、軽い、頻度が少ないなどの月経異常を経験することがあります。
また、妊娠が成立しなかったり、流産を繰り返したりすることもあります。
また、胎盤の着床異常による分娩時の合併症（後産）を経験することもあります。
瘢痕組織が月経血流を部分的または完全に遮断すると、アッシャーマン症候群は骨盤痛や月経痛の原因となります。
アッシャーマン症候群の診断はどのように行うのですか？
アッシャーマン症候群は、子宮鏡検査、子宮卵管造影検査（HSG）、生理食塩水超音波検査（SHG）により診断されます。
子宮鏡検査は、子宮内腔癒着を評価する最も正確な方法で、子宮頸部から照明付きの細い望遠鏡のような器具を挿入し、医師が子宮の中を直接見ることができるようにする方法です。
診察室で行うこともできますし、手術室で行うこともあります。
HSGとSHGは、子宮内腔癒着のスクリーニング検査としても有用です。
HSGは、X線で見ることのできる色素を子宮腔内に注入し、子宮内部の形状を見ることができるX線検査法です。
SHGは、通常の体液に近い塩水を子宮頸管から子宮内に注入し、超音波検査装置で子宮腔内を観察する検査です。
HSGでもSHGでも、癒着は「充填欠損」と呼ばれる体液が自由に流れない空間として確認されます。
これらの外来の手順は麻酔を必要としませんが、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）は、手順中に発生する可能性のある疼痛を減少させるために使用されることがあります。
アッシャーマン症候群はどのように治療するのですか？
子宮内腔癒着に対しては、子宮鏡ガイド下での外科的治療が推奨されます。
特殊な手術用子宮鏡を用いて、瘢痕組織を切断します。
この手術は麻酔下で行われることが多いのですが、状況によっては医師の診察室で行われることもあります。
癒着の切断後、多くの外科医は、子宮の壁を離し、癒着が再発する可能性を減らすために、プラスチック製のカテーテルやバルーンなどの器具を一時的に子宮内に置くことを勧めています。
手術後は、エストロゲンによるホルモン治療や、時には非ステロイド性抗炎症薬や抗生物質が処方され、癒着が再発する可能性をさらに低くすることがしばしばあります。
重症の場合、癒着を除去するために複数回の手術が必要になることもあり、正常な子宮腔を維持するための治療として、バルーンの代わりに診察室での子宮鏡検査が行われることもあります。
長期的に気をつけるべきことはありますか？
治療後も、生理不順や生理頻度の低下が続く患者さんがいます。
治療後の妊娠は、流産、早産、第3期出血、胎盤の子宮壁への異常付着などを合併する可能性が高くなります。
治療後に妊娠が成功する確率は、癒着の種類と程度に相関しています。
軽度から中等度の癒着がある患者さんは、治療後、通常、正常な月経機能が回復し、約70％から80％の確率で正期妊娠に成功します。
一方、重度の癒着や子宮内膜の広範な破壊を有する患者さんでは、治療後の満期妊娠率が20％～40％以下にとどまることもあります。
子宮内膜の損傷が大きく、治療後も改善が見られない場合は、養子縁組や、患者さんの卵子を用いて他の女性が母体に代わって妊娠を行う「代理母」を用いた体外受精（IVF）などの他の選択肢を検討することもあります。
Asherman症候群を含む子宮内腔癒着に対する子宮鏡下手術後の出生率および産科合併症について
oup_humrep_dey237 1847..1853 ++ (silverchair.com)
妊娠を希望する女性における妊娠率は79.0％、出産率は63.7％でした。
流産率23.4%でした。
17.6%の異常胎盤、4.7%の産後の子宮摘出、29.4%の未熟児が合併していました。
アッシャーマン症候群(AS)治療後の出産
Live births after Asherman syndrome treatment (fertstert.org)
流産率は33.0％で、出産率は67.4％でした。
AS術後に出産しやすい方は、若い、出産経験がない、術前に流産歴がある、癒着が軽度、産後癒着がない、癒着再発がない、術後に流産がない、でした。
コメント
・術後の妊娠率は年齢相当位になると思います。
・癒着再発予防として、術後に子宮内に器具を入れることはお勧めしません。更に、癒着をはじめとした子宮内環境が悪化する恐れがあります。
・再発予防としては、術後短期間での子宮鏡の再検査が良いと思います。再発は多くありませんが、あったとしても軽度のため水圧で容易にはがれますし、子宮内の洗浄にもなります。
・異常胎盤、子宮摘出、未熟児などの怖い言葉がありますが、これは元の手術による影響と思います。癒着剥離術は蜘蛛の巣を払うイメージで、子宮にメスは入りません。癒着が剥がれると、ホタテのように子宮は広がります。