2022/04/14
異数性着床前遺伝子検査検証への道；もうそこに辿り着いたのでしょうか？
The road to validating preimplantation genetic testing for aneuploidy; are we there yet? (fertstert.org)
異数性着床前遺伝子検査（PGT-A）の利用が増えるにつれ、この検査の真価を理解する必要性が高まっています。
この技術の急速な普及は、いくつかの明白な疑問を投げかけます。
PGT-Aは、重大な生殖能力を持つ胚を廃棄することになるのだろうか？
栄養外胚葉（TE）生検は胚盤胞の着床能力を低下させるのでしょうか？
これらの疑問に対する答えは、PGT-Aが臨床転帰を改善する可能性、すなわち、分娩率の改善、多胎の減少、自然流産の減少に関係します。
PGT-Aの臨床的価値については、依然として議論のある分野です。
初期の無作為化試験では、形態学に基づく胚盤胞移植（BET）と比較して、PGT-A胚移植はより高い継続的妊娠率をもたらすことが示唆されました。
しかしながら、Munneらによる最近の無作為化対照試験では、PGT-Aは25〜40歳の女性における全体的な妊娠転帰を改善しないことが示唆されました。
検査の臨床的価値は、その妥当性にかかっています。
PGT-A検査は、大部分が細胞株を用いて検証されており、PGT-Aの予測能力を過大評価する可能性があります。
さらに、細胞株の検証では、TE生検が胚の着床の可能性に与える影響を評価することはできません。
実際、Scottらは、分割期での胚盤胞生検は着床率を低下させますが、胚盤胞期でのTE生検ではそのようなことはないことを示しました。
臨床試験は介入の価値を評価することができますが、検査の予測的価値についての洞察を提供するものではありません。
TiegsらがFertility and Sterility誌の本号で述べているように、検査の予測値は非選択試験を通じてよりよく収集することができます。
これらの著者らは、生殖能力のある胚がPGT-Aによって異数体と判定されるかどうか、そしてTE生検が初期胚に有害であるかどうかを確認することを目的とした前向き研究を発表しています。
したがって、彼らは非選択試験を実施し、標的次世代シーケンスに基づくPGT異数性診断の妊娠失敗の予測値を評価し、このテストの陽性予測値（PPV）を算出しました。
402名の試験参加者が、4つの試験施設のいずれかでTE生検を伴う体外受精（IVF）を受けました。
1回の体外受精周期で得られた使用可能な胚盤胞はすべて生検され、ガラス化固定されました。
形態のみに基づき1個の胚盤胞を選択し、その後の融解周期で移植しました。
TE生検は、凍結胚移植の臨床結果が決定された後に解析され、妊娠が継続している場合には、妊娠13週目に結果が非盲検化されました。
著者らは、PGT-A正常胚の64.7％（n＝202/312）が妊娠継続となり、全染色体異数性胚の0％（n＝0/102）が妊娠継続となったと報告しています。
したがって、異数性診断のPPVは100％であり、特異度100％を反映しています。
Tiegsらは、結果が異数体と正常の2値化されたとき、陰性的中率は64.7％であったことに注目しています。
明らかに、異数性胚移植から染色体正常分娩が報告されていますが、Tiegsらが強調するように、そのような偽陽性は現在のPGT-Aアッセイの可変解像度によるものでしょう。
これこそが、今回の研究が重要である理由です。
この研究の結果は、多施設共同、盲検化、単一のPGT-A検査室での全生検検体の分析というデザインによって補強されたものです。
このデザインにより、彼らはPGT-A法を用いて異数体診断のPPVを計算するという目標を達成することができました。
彼らの被験者のほぼ半数は35歳未満であり、異数性胚の76％（78/102）は35歳以上の被験者に由来していたことに留意すべきです。
異数性の有病率は年齢に依存するため、観察された完全なPPVは、有病率の低い層からの比較的少数のサンプルに起因する可能性があります。
さらに、卵巣予備能の低下が認められる女性および肥満度が35以上の女性は、この研究から除外されました。
異数性率は、患者の選択、TE生検の技術、PGT-Aアッセイの解像度、およびその他の要因の結果として変化する可能性があります。
有病率のばらつきはPVに影響を与え、一般的な臨床診療に対する本試験の一般化可能性を制限すると思われます。
本研究と同様に、Popovicらは最近、数的異数性に関して5日目のTE生検と12日目の結果の間に100％の一致があることを示しました。
もし、異数性TE生検のPPVが本当に100％であるならば、異数性分娩のリスクはないはずです。
本研究の規模が限られているため（102個の異数性胚）、著者らは0％-2.43％の臨床的エラー率を報告しています。
これはトリソミー分娩の年間発生率と一致しますが、なぜ一部の異数体分娩が生児につながるのかを説明することはできません。
高レベルのモザイクが原因なのでしょうか？
モザイク胚移植に関する研究の圧倒的多数が、生児にモザイクを認めないというものでした。
しかし、今回の研究のように、乳児の遺伝子解析はまだ限られており、最近の症例報告では、モノソミー2の35％のモザイクが注目されたBETが、低レベルのモノソミー2を持つ生児を生んだことが示されました。
生存可能な胚の廃棄を避けるためには、モザイクBETの結果およびすべての潜在的なPGT-A検査結果の予測能力について、よりよく理解する必要があります。
全染色体モザイク、区域性欠損、非胚盤胞に関する著者らの綿密な報告は、これらの胚の移植を検討することを迫るものです。
著者らはこれらを総称して “生殖能力未確定胚 ”と呼んでいます。
確かに、この研究はこれらの定義が不明確なPGT-A所見に関して結論を出すための検出力がありませんでした。しかし、このように指定された胚盤胞は一般的に移植されないので、妊娠の結果はほとんど報告されていません。
今回の報告では、このような移植により着床が維持されました。
包括的な検査結果を解析に含めても、報告されたPPV/特異度には影響しませんが、報告された陰性的中率が64.7％から60.7％に、感度が48.1％から40.5％にわずかに低下すると思われます。
これらのデータは、現在のところ、PGT-Aは異常な結果を過剰に呼び出すことを示唆しています。
PGT-Aの結果は二者択一ではないため、カップルは転帰の可能性が不明な胚を移植するか、さらに費用のかかる治療を行うことに直面します。
したがって、完全に特異的なアッセイであっても、結論の出ない結果の存在は、生殖能力のある胚の廃棄につながり、おそらくPGT-A周期の累積妊娠の可能性に影響を与える可能性があります。
重要なことは、PGT-Aの予測値は、妊娠／出産の持続の可能性だけに関係するものではないということです。
最終的には、受胎／出産の遺伝子型と関連付けるべきです。
確かに、著者らは、妊娠転帰におけるTE生検と遺伝子型との一致に関するデータをほとんど提供していません。
また、生検を行わずに凍結胚移植を行ったマッチングコントロール群と持続着床率を比較しました。
その結果、持続着床率／移植率は両群で同等であり（47.9％ vs 45.8％, P = 0.17）、TE生検が胚盤胞に悪影響を及ぼさないことが示されました。
年齢、肥満度、不妊診断などの交絡因子をコントロールしようと試みたものの、非ランダム化された周期の選択は選択バイアスにつながる可能性があり、未評価の交絡因子が残る可能性があります。
対照群がPGT-Aを受けなかったという事実は、なぜなのかという疑問を抱かせます。
これは、試験群と対照群の間に差があることを示しています。
対照群は、胚盤胞形成の可能性に関してより低い期待を抱いていたため、受けることを選択したのでしょうか？
マッチドコントロールを使用すると、生検が妊娠転帰に与える影響を公平に評価できないため、ランダム化比較試験が必要であることは議論の余地があります。
要約しますと、我々は、異数性PGT-A TE生検結果のPPVに関するこの注目すべき前向き研究に拍手を送りたいです。
この技術を検証する必要性についてのメッセージは強調してもし過ぎることはなく、この研究はこの問題の解決に我々を近づけてくれるものです。
しかし、PGT-Aは二者択一の結果をもたらすものではなく、一般的に、患者は異数性胚の生殖価値以外の決断に直面します。
非正常胚、非異数性胚をどうするかという疑問は残ります。
実際、今回の研究結果は、決して、2倍体の結果が出産を保証するものでも、「生殖能力未確定」の胚を用いたETが悪い結果を保証するものでもないことを示しています。
完全に特定された検査であっても、疑問は残り、患者の決定はPGT-A検査がない場合よりも複雑になるかもしれません。
生殖能力未確定の胚を移植することによる長期的な悪影響はまだ不明ですが、本研究は、胚を廃棄することにより、実際には「正常な」結果をもたらす胚を失う可能性があることを示しています。
さらに、生検そのものが着床の持続に与える真の影響も不明なままである。
Tiegsらは、PGT-Aの真価の解明に近づき、この技術を使用する際に厳密さを求めるようになりましたが、さらなる課題が残されています。
「着床前遺伝子検査による生殖能力を持つ胚の廃棄と、胚盤胞の着床能力の低下」 | tsudanuma-ivf-clinicのブログ (ameblo.jp)