2022/04/07
自己多血小板血漿（PRP）を卵巣内に注入した卵巣反応不良（POR）女性510例における卵巣予備能パラメータと体外受精成績の検討 pdf (aging-us.com)
概要
本研究の目的は、自己多血小板血漿（PRP）を卵巣内に注入した卵巣反応不良（POR）歴のある女性における卵巣予備能パラメータと体外受精の結果を特徴づけることです。
ポセイドン基準に基づきPORと診断された生殖年齢女性（N=510、年齢範囲30-45歳）を本研究に組み入れました。
PRP投与により、AFCが高く、血清AMHが高く、血清FSHが低くなり、成熟卵子と分割期および胚盤胞期の胚の数が多くなりました。
PRP注入後、22名（4.3%）が自然妊娠し、14名（2.7%）が追跡調査を受けられなくなり、474名（92.9%）が体外受精を試みられました。
体外受精を試みた女性のうち、312名（65.8%）が胚を生成し胚移植を受け、83名（17.5%）が妊娠し、54名（11.4%）が妊娠継続/生児出産（SI/LB）を達成しました。
平均年齢40.3歳のPOR女性510名のうち、PRPにより卵巣予備能のパラメーターが改善し、妊娠率20.5％、SI/LB率12.9％を達成しました。
我々の知見は、PRP治療がPORの女性において検討される可能性を示唆しています。
はじめに
卵巣の老化は、卵子の量と質の低下に関連する生理的なプロセスです。
これは妊孕性に重大な影響を及ぼし、女性が不妊治療を受ける理由としてますます一般的になってきています。
受精率や胚盤胞形成率の低下、異数性率の上昇など、高齢女性における不妊治療成績の低下の一因は、卵母細胞の数の減少だけでなく、質の悪化にあります。
不妊症患者の中には、卵巣の老化が加速している人がいます。
これらの女性は、卵巣予備能のパラメータが低いことと、卵巣刺激後の卵子獲得数が過去に少ないことの組み合わせにより、「卵巣反応不良」（POR）または「反応不良者」と呼ばれています。
PORの定義を標準化するために、欧州ヒト生殖・不妊学会（ESHRE）は、以下の3つの基準のうち2つがPORの診断につながると提案しました。(i) 母体年齢が高い（40代以上）、またはその他のPORの危険因子 (ii) 以前の周期で、従来の刺激で採取した卵子が3個以下 (iii) 卵巣予備能検査に異常（AFC、卵胞5-7個またはAMH、 0.5-1.1 ng/mlなど）。
その後、これらの患者を特徴付けるために使用される用語は、PORからポセイドン基準の導入により「予後不良」へと発展し、集団における異質性を反映したより微妙な分類体系となりました。
PORと診断された女性は、米国で実施される生殖補助医療（ART）周期の15％を占めています。
これらの患者の治療は、生殖内分泌学者にとって重要な課題であり、周期がキャンセルされたり、移植可能な胚の数が少なくなったり、妊娠率が低くなったりする可能性が高いからです。
そのため、卵胞の活性化を促進し、採卵数を増やし、体外受精の結果を改善するために、この集団で多くの実験的アプローチが試されています。
体外活性化（IVA）のための卵巣断片化とAkt刺激薬の併用は、原発性卵巣機能不全の女性において河村らによって初めて提案され、その後の複数の研究によって有望な結果が示されています。
卵巣の断片化はアクチン重合を増加させ、細胞内のHippoシグナル伝達を中断させ、その結果、細胞増殖が増加し、始原卵胞の活性化が促進されます。
また、自家幹細胞卵巣移植(ASCOT)という実験的な方法も、反応性の悪い患者を対象に試され、卵巣機能の改善と前駆卵胞と卵子の数の増加が認められました。
これらの新しい介入方法は、有望ではありますが、侵襲性が高く、無作為化臨床試験で証明されていません。
また、卵巣の反応が悪い場合に、より低侵襲な方法として、多血小板血漿（PRP）の卵巣内注入があります。
PRPは全血を遠心分離して得られるもので、成長因子やサイトカインが豊富に含まれています。
これらの因子のいくつかは、走化性、細胞移動および分化を誘導することにより、治癒および組織再生を促進します。
さらに、これらは、組織の修復と再生において重要な役割を果たす血管新生と炎症性変化に寄与します。
PRP はまた、in vitro で卵胞の発育を促進し、小規模な事例紹介では、POR を持つ女性に対する有効な治療法である可能性が示されています。
本研究の目的は、自己PRPの卵巣内注入による治療を受けたPORの女性510人の大規模コホートにおける卵巣予備能パラメータと体外受精の結果を特徴づけることです。
結果
PORと診断された女性510名（平均年齢±SD：40.3±4.0）が本研究の対象とされました。
転帰のフローチャートを図1に示します。
PRPに反応しての自然妊娠
自然妊娠は22名（4.3％，平均年齢±SD：39.1±4.4）で，PRP処置1～7周期（平均±SD：2.4±1.6）後に成立しました（図1）。
これらの女性の特徴を補足表1に示します。
この報告の時点で、自然妊娠のうち10例は自然流産として喪失し、4例は妊娠16週から23週に継続中で、8例は妊娠32週から39週に出産しています。
したがって、PRP治療後に成立した自然妊娠のうち、12/22（54.5％）が妊娠継続または出産に至った（PRPを受けた女性の2.3％）ことになります。
卵巣予備能の評価
卵巣予備能を解析したところ、PRP処理によりAFCが統計的に有意に増加しました（4.2 ± 2.4 vs 2.6 ± 1.3; p<0.001）。
血清AMHもPRP治療後に増加し（0.53 ± 0.39 vs 0.35 ± 0.32; p<0.001）、血清FSHは減少しました（16.4 ± 14.0 vs 20.6 ± 18.3; p<0.001）（表1）。
PRP後の胞状卵胞検出までの時間は2.5±0.9周期（min-max：2-7）と算出されました。
PRPの卵巣予備能への好影響の期間を推定するために卵胞波の数を分析したところ、1.6±0.9周期/患者（最小–最大：1-5波）と算出されました。
体外受精の結果
自然妊娠22例と追跡調査不能14例を除外した結果、474例が体外受精の候補となり、COHが実施されました。
IVF周期は平均2.6±0.9周期（最小–最大：2-7周期）後に開始されました。
卵巣内自家 PRP 注入を受けた POR の女性の臨床結果と体外受精の結果パラメータを補足表2に示します。
採卵は424人（刺激数の89.5％）に行われましたが、50人（10.5％）は刺激失敗（n=47）または早発排卵（n=3）のために卵子回収を受けることができませんでした（図1）。
採卵を行った女性のうち、367人（86.6％）が少なくとも1個の成熟卵子を得ることができました。
PRPの前後で採卵あたりの平均卵子数はそれぞれ2.2 ± 1.9 と 3.4 ± 2.7 (p<0.001) でした。
312人の女性（刺激を受けた65.8％）において、少なくとも1つの分割期胚が得られました。
PRPの前後で得られた2PN、分割期胚の平均数はそれぞれ、1.3±1.2、2.1±1.7（p<0.001）、1.3±1.1、2.3±1.5（p<0.001）でした。
PRP前後で得られた平均胚盤胞数は，それぞれ0.6±0.9 と 2.3±1.6（p＜0.001）でした。
FETの場合、胚発生までの平均期間は3.2±1.5周期（最小–最大：2-8）でした。
胚を形成した312人の女性のうち、260人はPGT-Aなしで新鮮または凍結胚移植を受け、48人はPGT-Aを選択しました。
PGT-Aを使用せずに体外受精を行った260名のうち、新鮮胚移植では5/27（18.5％）、凍結胚移植では67/233（28.8％）が妊娠に至りました。
新鮮胚移植からの妊娠5例（n=5）はすべてPRP後平均2.8±1.3周期（最小–最大：2-5周期）後に妊娠し、出産に至りました。
67例のFET妊娠のうち、26例（38.8%）が第1四半期に流産し、18例（26.9%）が妊娠17週から36週の間まで継続し、23例（34.3%）が出産に至りました。
PGT-Aを受けた48人の女性の平均年齢は40.2±3.6（最小–最大：31-46）、16人が二倍体胚を有していました。
PRP前後の全体の正倍数率は、それぞれ11.7％（4/34胚）、16.8％（20/119胚）でした。
FETでは、11人が妊娠（68.8％）し、6人が生児（37.5％）を得ました。
PRP治療後に胚を発育させた女性のうち、83/312人（26.6%）が妊娠し、54/312人（17.3%）が妊娠継続または出産に至りました。
追跡調査不能者を除いた全例での累積妊娠率は21.2％（105/496）、累積SI/LBは13.3％（66/496）でした。
年齢別サブグループにおける体外受精の成績
予想通り、PRPによる治療を受けた女性の体外受精の結果パラメーターは、患者の年齢に影響されました。
患者を3つのグループ（38歳未満、38～42歳、42～45歳）に分け、サブグループ評価を行いました。
年齢別の体外受精および妊娠の成績の比較を表2に示しました。
さらに、受信者操作特性（ROC）曲線分析を行い、40歳（感度：48.35、特異度：70.93、AUC：0.612）を、卵巣反応がないためにPRPの効果が期待できない患者のカットオフ値として算出しました。
同様に、38歳以上の患者（感度：61.54、特異度：73.77、AUC：0.705）は、流産率のリスクが高いことがわかりました。
基準の卵巣予備能パラメータ、卵巣容積、PRP注入技術、治療への反応性
基準値（PRP注入前）の血清FSH、AMH値、AFCと、少なくとも1つの受精卵ができる可能性の関連性を評価しました。
その結果、少なくとも1つの受精卵を形成した女性では、FSH、AMH、AFCの値が統計的に有意に異なることがわかりました（表3）。
FSH、AMH、AFCのカットオフ値は、それぞれ21.2 mIU/ml（Sens:75.45, spec:42.59; AUC:0.619), 0.23 ng/ml (Sens:65.57, spec:64.20; AUC:0.670) and 1 (Sens:80.84, spec:38.89; AUC:0.627) でした。
また、卵巣容積、PRP注入量、卵巣穿刺回数と1個以上の胚が発生する可能性との関係についても検討しました。
その結果、平均卵巣容積と少なくとも1つの受精卵を持つ確率との間に統計的に有意な関係があることがわかりました（カットオフ値：4.30 cm3 (Sens:52.9, spec:69.4; AUC=0.624))。
注入したPRP量と卵巣穿刺の回数は、受精卵が1個以上できた患者さんとできなかった患者さんで差はありませんでした。
考察
本研究では、PRPの卵巣内注入が、PORを有する女性の卵巣予備能パラメータおよび体外受精の結果を改善するかどうかを検討しました。
平均年齢40.3歳の女性510名を対象に、卵巣内へのPRP注入を行いました。
この介入により、卵巣予備能パラメータの改善、20.5％の妊娠率、12.9％の妊娠継続／出産率が得られました。
PRPは、整形外科、形成外科、皮膚科、歯科など、多くの医療分野で若返り薬として研究され、日常臨床に導入されています。
Sillsらは、グルコン酸カルシウムで活性化した自己PRPの卵巣内注入を用いた最初の研究を発表しました。
彼らは、血清AMHの増加とFSHの減少を観察し、4人の患者すべてにおいて、凍結保存に適した胚盤胞が少なくとも1つあったことを確認しました。
Sfakianoudisらは、反応不良の患者におけるPRP後の卵巣機能を評価しました。
彼らはPRP後の周期で成熟卵子の数が増加し、胚が分割期に達したことを報告しました。彼らは24週目に自然妊娠、17週目に合併症のない健康な妊娠、そして無事に生児を出産したと報告しています。
別の研究では、SfakianoudisらはPRP治療後の周期キャンセル率の減少を報告しました。
Pandaらは、PORおよびPOIの患者に対するPRPの系統的レビューを行いました。
彼らは、卵巣予備能のパラメーターと体外受精の成績が改善されたと報告しています。
最近、PacuらもPRP治療後にAFCとAMHが増加し、FSHとLHレベルが減少したと報告しています。
POSEIDON基準で診断されたPORの女性（第3群、第4群）の妊娠率は12.7％～35.5％と報告されています。
26,697周期を対象とした別の解析では、POSEIDON第3群及び第4群の初回周期における生児出産率は、それぞれ14.73％及び6.58％でした。
POR患者の妊娠率に対するPRPの効果も検討されています。
Meloらは、卵巣予備能の低い女性83名を対象に、卵巣内PRP注入の効果を前向き対照非ランダム化試験で検討しました。
その結果、PRP投与群では生化学的妊娠率（26.1％対5.4％、p=0.02）、臨床的妊娠率（23.9％対5.4％、p=0.03）ともに高いことが判明しました。
別の前向き非ランダム化研究（n=40）では、PRPで治療した女性の低用量卵巣刺激と体外受精後の生児出生率を対照群と比較しました。
PRP治療を受けた患者さんでは、着床率と生児率が高い傾向が見られました。
Farimaniらは、POSEIDON基準で診断されたPOR患者の妊娠率を調査し、これらの患者の妊娠率は14.6％と報告しています。
今回、体外受精のためにCOHを試みた474名の女性のうち、312名が少なくとも1つの分割期胚を発育させました。
これは非常に有望な結果であると考えられますが、妊娠検査で陽性となった女性は83名（30％）、SI/LBとなった女性は54名（19.5％）だけでした。
この減少は、いくつかの要因によるものと考えられます。
最も可能性の高い原因はコホートの年齢であり、378人（74.1％）が38歳以上、186人（36.4％）が42歳以上でした。
予想されるように、今回の結果は、PRPが加齢に伴う異数性の増加を防ぐことを示唆するものではありません。
卵巣に最も多く存在する卵胞は休眠中の原始卵胞で、卵母細胞が単層の顆粒膜細胞に取り囲まれています。
原始卵胞は、いったん活性化されると、一次卵胞、二次卵胞へと成長し、最終的には成熟卵子を産生できる胞状卵胞となる可能性があります。
卵胞の活性化は、生理的および非生理的な経路で誘導される可能性があります。
成長因子やケモカインなどの活性物質は、卵胞の活性化を促し、発育の各段階を進行させます。
これらの物質（トランスフォーミング成長因子β [TGF-β]、インスリン様成長因子 [IGF]、血小板由来成長因子 [PDGF]、上皮成長因子 [EGF]、基本線維芽細胞成長因子 [bFGF]、血管内皮成長因子 [VEGF] ）やサイトカイン（インターロイキン1β [IL-1β]、IL-8 ）はPRP中に含まれていて、卵巣PRP注入後に生じる卵胞活性化について、その説明に役立つと思われます。
また、血小板が放出するメディエーターは、卵巣の低灌流を回復させ、酸素供給と活性酸素の除去を改善し、結果として卵胞の回復を改善すると考えられます。
この効果は、ミトコンドリア機能の回復により、胚盤胞の倍数性救済につながることが示唆されています。
この仮説を支持するものとして、Sillsらは、20個の遺伝子異常胚のために過去5回の体外受精が失敗した患者において、PRPの卵巣内注入後、体外受精で46,XYの健康な妊娠を報告しました。
このような背景から、我々の研究は臨床に関連した情報を提供しています。
PRP注入後のAFC、FSH、AMH値の改善は、卵胞のリクルートメントの増加と卵胞発育段階を通じた進行の改善に起因する可能性が示唆されました。
また、卵母細胞数、受精率、1周期あたりの胚盤胞数などの体外受精パラメータの改善も、卵母細胞の質と量の両方が改善したことと関係がある可能性があります。
結論として、自己PRPの卵巣内注入は、PORの女性に考慮されるかもしれません。
この方法が有効であると考えられる理想的な集団は、40歳未満で、FSH＜21.2mIU/mL、 AMH＞0.23ng/ml 、少なくとも1個の胞状卵胞があり、平均卵巣容積＞ 4.30cm3 の患者と要約することができます。
より広い臨床応用のためには、プロスペクティブ・ランダマイズ臨床試験でその臨床的有効性を実証する必要があります。
それまでは、自家PRP治療は、PORを持つ女性のルーチン治療の一部として推奨されるべきではありません。
https://ameblo.jp/tsudanuma-ivf-clinic/entry-12736072445.html