2022/02/23
生殖補助技術 患者さんのためのガイド 2018年改訂版
アメリカ生殖医学会
ASRM_Booklet_08.15.18_PRINT (reproductivefacts.org)
（図は最下部のアメブロをご覧ください。）
はじめに
この冊子は、不妊症の治療法として認められている体外受精（IVF）やその他の生殖補助技術（ART）について理解するためのものです。
このようにして、多くの治療不可能な不妊症のカップルが健康な赤ちゃんを授かっています。
自然妊娠
生殖補助技術を理解し、それが不妊症のカップルにどのように役立つのかを知るためには、自然に妊娠が成立する仕組みを理解することが重要です。
従来の妊娠では、男性は、卵巣が卵子を放出する排卵期に、精子を含んだ液体を女性の腟内に射精しなければなりません。
排卵は、脳の基底部に位置する下垂体によって制御される複雑なイベントです。
下垂体から卵胞刺激ホルモン（FSH）が分泌され、卵巣内の卵胞を刺激して成長を開始させます。
卵胞はエストロゲンというホルモンを分泌し、成熟した卵子を含んでいます。
卵子が成熟すると、脳下垂体から黄体形成ホルモン（LH）が分泌され、卵胞が破裂して成熟した卵子が放出されます（排卵）（図1）。
図１．実線の矢印は、精子が卵子に到達するまでの道のりを示しています。
受精卵は、卵管を通って子宮に到達します。
排卵後、卵はどちらか片方の卵管でピックアップされます。
通常、受精は卵管内で行われるため、男性の精子は、腟と子宮頸管の粘液中を泳ぎ、子宮頸管を通って子宮に入り、卵管内で卵子に侵入して受精しなければなりません。
受精した卵子は子宮へと進み、子宮内膜に着床して成長を続けます。
体外受精
精子と卵子の結合を妨げる要因は数多くあります。
幸いなことに、IVFなどの生殖補助技術が有効です。
IVFは、男性の精子と女性の卵子を体外の実験室の皿の上で結合させる生殖補助法です。
1つまたは複数の受精卵（胚）を女性の子宮内に移植し、子宮内膜に着床させて発育させます。
余った胚は、将来使用するために凍結保存されることもあります。
当初、体外受精は、卵管が閉塞している、損傷している、または存在しない女性の治療に使用されていました。
今日、体外受精は、子宮内膜症や男性因子などの多くの不妊原因や、原因不明の不妊にも用いられています。
体外受精は、卵巣刺激、採卵、受精、胚培養、胚移植という基本的なステップを経て行われます。
以下では、これらのステップについて説明します。
卵巣刺激
卵巣刺激（排卵誘発とも呼ばれます）では、通常、毎月発育する単一の卵ではなく、複数の卵が卵巣で発育するように薬（排卵誘発剤）を使用します（表1）。
複数の卵子を刺激するのは、受精しない卵子や受精後に正常に発育しない卵子があるからです。
表1
卵巣刺激のための薬物療法
・ヒト閉経期ゴナドトロピン（hMG)
・卵胞刺激ホルモン(FSH)
・黄体形成ホルモン（LH）（FSHとの併用）
・ヒト絨毛性ゴナドトロピン(hCG)
・クエン酸クロミフェン
・レトロゾール
早発排卵を予防するための薬
・ゴナドトロピン放出ホルモン（GnRH）アゴニスト
・GnRHアンタゴニスト
クエン酸クロミフェンとレトロゾールは経口投与されますが、その他の薬は注射で投与されます。
これらの経口薬は注射薬に比べて作用が弱いため、ART周期ではあまり使用されません。
また、ある注射剤が他の注射剤よりも優れているという証拠はありません。
IVF周期では、タイミングが非常に重要です。
治療中、卵巣は経腟超音波検査で評価され、卵胞の発育をモニターします（図2）。
また、排卵誘発剤への反応を測定するために血液を採取します。
通常、卵胞の発育に伴ってエストロゲン値が上昇し、プロゲステロン値は排卵後まで低くなります。
図２．排卵誘発剤で刺激された卵巣の卵胞が超音波で見えます。
暗くて丸い部分が卵胞です。
超音波検査と血液検査を用いて、医師は卵胞が採卵に適した状態にあるかどうかを判断します。
一般的には、8～14日間の刺激が必要です。
卵胞の準備ができたら、hCGやその他の薬を投与します。
hCGは女性の自然なLHサージに代わるもので、卵子の最終的な成熟を引き起こし、卵子が受精できるようにします。
卵子は排卵が起こる前に回収されますが、通常はhCG注射を行ってから34～36時間後に回収されます。
採卵前にキャンセルされるケースは、全体の20％にも上ります。
IVF周期は様々な理由でキャンセルされることがありますが、通常は発育した卵胞の数が不十分であることが原因です。
排卵誘発剤への反応が低いことによるキャンセル率は、女性の年齢とともに増加し、特に35歳以降は高くなります。
反応が悪いために周期がキャンセルされた場合、次回の試みでより良い反応を促すために、別の薬剤戦略が役立つことがあります。
時には、卵巣過剰刺激症候群（OHSS）のリスクを軽減するために周期を中止することもあります。
GnRHアゴニストまたはアンタゴニストによる治療は、下垂体からの早すぎるLHサージの可能性を減少させ、それによって早すぎる排卵のリスクを減少させます。
しかし、これらの薬剤を使用しているにもかかわらず、ごく一部のART周期でLHサージと排卵が早期に起こることがあります。
このような場合、LHサージがいつ始まり、卵子が成熟するのか不明なため、通常、その周期はキャンセルされます。
排卵後に腹腔から卵を採取することは効率的ではありません。
卵子の採取は、通常、経腟超音波吸引法で行われます。
通常、何らかの鎮痛剤が投与されます。
超音波プローブを腟内に挿入して卵胞を確認した後、針を腟内から卵胞内に導きます（図3）。
図３．採卵は通常、超音波ガイド下の針を使って腟から行われます。
吸引装置に接続された針を通して、卵胞から卵を吸引（除去）します。
複数の卵子の取り出しは、通常30分以内に完了します。
採卵日には、一部の女性に腹痛が起こりますが、この感覚は通常翌日には治まります。
卵巣が大きくなったままなので、膨満感や圧迫感が術後数週間続くことがあります。
経腟超音波検査では、片方または両方の卵巣にアクセスできない場合があります。
その後、腹腔鏡を用いて、臍の中に入れた小さな望遠鏡で卵を取り出すことができます。
受精と胚培養
採卵された卵子は、検査室で成熟度と品質が検査されます。
成熟した卵（図4）は、体外受精用の培養液に入れられ、インキュベーターに移され、精子との受精を待ちます。
図４．成熟した未受精卵
精子は、通常、自慰行為や性交時に使用する特殊なコンドームで得られる精液から分離されます。
また、精巣、精巣上体、精管から精子を採取することもありますが、この場合、障害や精子の産生不足により精液中に精子が含まれていないことがあります。
受精には、運動している精子を卵と一緒に入れて一晩培養する体外受精と、1個の精子をそれぞれの成熟卵に直接注入する卵細胞質内精子注入法（ICSI）があります（図5）。
アメリカでは、ART周期の約60％で顕微授精が行われています。顕微授精は通常、受精率が低下する恐れがある場合に行われます（例：精液の質が悪い、以前の体外受精周期で受精に失敗した履歴がある）。
顕微授精による妊娠・出産率は、従来の体外受精とほぼ同じです。
父親から息子に受け継がれる可能性のある遺伝性異常が確認された場合は、顕微授精の前に遺伝カウンセリングを受けることをお勧めします。
翌日、2つの前核が見えると、卵の受精が確認できます。
1つの前核は卵子から、もう1つは精子から得られます。
通常、体外受精や顕微授精では、成熟した卵の65～75％が受精します。
精子や卵子の質が悪いと、受精率は低くなります。
また、顕微授精を行っても受精しないこともあります。
採卵から2日後、受精卵は分裂して2〜4細胞の胚になっています（図6）。
図５．卵細胞質内精子注入法（ICSI）：精子を卵子に直接注入して受精を促す方法
卵を固定する大きなチューブ 精子を卵子に注入するための小さなガラス管
図６．受精卵が一度分裂して、2細胞の胚になった状態
正常に発育している胚は、3日目には約6～10個の細胞を含んでいます。
5日目になると、胚の中に液体の空洞ができ、胎盤と胎児の組織が分離し始めます。
この段階の胚を「胚盤胞」と呼びます。
胚は、採卵後1日目から6日目までの間であれば、いつでも子宮に移植することができます。
子宮内で順調に発育が進むと、胚は周囲の透明帯から孵化し、採卵から約6～10日後に子宮内に着床します。
アシストハッチング（AH）は，胚移植の直前に透明帯に穴を開け，胚の孵化を容易にするための微小操作です。
AHは出生率を向上させることが明確に証明されていませんが、AHは高齢の女性や体外受精がうまくいかなかったカップルに使用されることがあります。
他のグループの体外受精患者の妊娠率や生児率を向上させるAHの明確な利点はありません。
着床前遺伝子診断（PGD）は、遺伝性疾患のスクリーニングのために一部のセンターで行われています。
PGDでは、発育中の胚から1つまたは2つの細胞を取り出し、特定の遺伝性疾患の有無を検査します。
疾患に関連する遺伝子を持たない胚が選択され、子宮に移植されます。
これらの手順は、専門的な機器と体外受精（他の方法で妊娠するために、体外受精を必要としないカップルの場合）と共に経験を必要とします。
特に遺伝性疾患の保因者であるカップルの中には、罹患した子供を持つリスクを軽減するために胚スクリーニングが有益であると考える人もいます。
PGDは、患児を妊娠する可能性を減らすことはできますが、リスクを排除することはできません。
絨毛膜絨毛サンプリング（CVS）、羊水穿刺、その他の検査による確認が必要です。
胚移植
体外受精の次のステップは、胚移植です。
麻酔の必要はありませんが、女性によっては軽い鎮静剤が必要な場合もあります。
医師は、腟鏡を使って子宮頸部を確認します。
一滴の培養液に懸濁した1つまたは複数の胚を、片方の端に注射器が付いた移植用カテーテル（細長い滅菌チューブ）の中に引き込みます。
医師は、移植用カテーテルの先端を子宮頸部からゆっくりと導き、胚の入った液体を子宮腔内に入れます（図7）。
この手術は通常、痛みを伴いませんが、中には軽い痛みを感じる女性もいます。
図７．胚移植は子宮頸部から行います
胚移植の最大数は、患者さんの年齢、その他の個々の患者さんと胚の特性に基づいて決定されます。
各胚は着床して発育する確率がかなり高いため、移植する胚の数に基づく妊娠成立の確率と多胎妊娠のリスクを考慮して、患者ごとに移植する胚の数を決定する必要があります。
このガイドラインは、米国のARTプログラムが高い成功率を維持しつつ、高次多胎妊娠（三つ子以上）の数を大幅に減少させるのに有効です。
生殖内分泌学者または胚培養士は、移植の前にこの点について患者さんと話し合います。
凍結保存
胚移植後に残った余分な胚は、将来の移植のために凍結保存（冷凍）されることがあります。
凍結保存することにより、女性は卵巣刺激や採卵を必要としないため、最初の体外受精周期に比べて、将来のART周期をよりシンプルに、より安価に、より低侵襲に行うことができます。
一度凍結された胚は長期間保存することができ、20年近く凍結された胚を使って生児が誕生した例も報告されています。
しかし、すべての胚が凍結・融解に耐えられるわけではなく、凍結保存された胚を移植した場合の生児率は低くなります。
体外受精を受ける前に、余分な胚を凍結保存するかどうかを決める必要があります。
胚を凍結保存する方法には、従来のゆっくりとした凍結方法と、「超急速ガラス化法」と呼ばれる急速凍結の2種類があります。
どちらの方法で凍結保存するかは、センターの経験と胚の発育段階に基づいて決定されます。
一部の報告では、融解／加温後の成功率はガラス化の方が高いとされていますが、すべてのセンターでそうであるとは限りません。
また、最近では、受精前の卵子を凍結保存するARTセンターが増えていることも注目すべき点です。
これは、癌の化学療法など、将来の生殖能力に影響を及ぼす可能性のある治療や処置を受けようとしている若い女性によく行われます。
しかし、凍結・融解中の胚の生存率や、家族が完成した後に残った胚をどうするかというジレンマのために、胚の凍結を希望しないカップルにも使用されます。
クリニックの成功率は異なる場合があります。
最後に、理論上のリスクはあるものの、精子、卵子、胚の凍結は非常に安全であることに留意すべきです。
これまでに感染症が発生した例はなく、先天性異常、染色体異常、妊娠合併症などのリスクは、新鮮な精子、卵子、胚を使用した場合に比べて増加しているとは考えられません。
体外受精のバリエーション
配偶子卵管内移植（GIFT）は体外受精と似ていますが、配偶子（卵子と精子）を子宮ではなく女性の卵管に移植し、検査室ではなく卵管内で受精を行います。
また、精子と卵子を卵管に移すために、腹腔鏡手術が必要な点も異なります。
GIFTは、卵管が正常な女性のみが選択できる方法です。
卵子は体外では受精しないため、宗教的な理由でGIFTを検討するカップルもいます。
GIFTの限界は、体外受精のように受精を確認できないことです。
今日、GIFTは米国で行われているART手術の1％未満です。
もう1つのART方法は、接合体の卵管内移植（ZIFT）です。
この技術は、受精が卵管ではなく検査室で行われるという点でGIFTとは異なりますが、受精卵が子宮ではなく卵管に移植されるという点では同様です。
また、この手術には腹腔鏡検査が必要です。
現在、米国で行われているARTのうち、ZIFTは1％未満です。
成功率
米国内の個々の体外受精プログラムの最新の実施率は、インターネット上で入手可能です。生殖補助技術学会（SART）： www.sart.org、米国疾病対策予防センター（CDC）： www.cdc.gov/art.
これらの情報は簡単に入手できますが、その結果は慎重に解釈する必要があります。
体外受精（IVF）センターの成功率はさまざまな要因に左右され、患者の特徴や治療方法はクリニックによって異なるため、クリニックの成功率を比較することは意味がありません。
例えば、プログラムに受け入れられる患者さんのタイプや、1サイクルあたりの胚移植数は、プログラムの統計に影響を与えます。
少ないサイクル数で算出された統計は正確ではない可能性があります。
体外受精（IVF）センターの実施率は時間の経過とともに大きく変化する可能性があり、まとめられた統計はプログラムの現在の成功を表していない場合があります。
また、妊娠率と出生率の定義を理解することも重要です。
例えば、妊娠率が40％であっても、40％の女性が赤ちゃんを家に持ち帰ったということではありません。
また、妊娠したからといって必ず生児が生まれるとは限りません。
生化学的妊娠とは、血液検査や尿検査で妊娠が確認されたものの、超音波検査では確認できない妊娠のことです。これは、超音波検査で確認できるほど妊娠が進行する前に妊娠が停止してしまうためです。
臨床的妊娠とは、超音波検査で妊娠が確認されたものの、その後しばらくして発育が止まってしまうものです。
したがって、各クリニックの「妊娠率」を比較する際には、どのタイプの妊娠を比較しているのかを知ることが重要です。
ほとんどのカップルは、クリニックの生児率に関心を持っています。生児率とは、体外受精（IVF）を開始したサイクルごとに、生きた赤ちゃんを出産できる確率のことです。
妊娠率、そしてより重要な生児率は、いくつかの要因、特に女性の年齢に影響されます。
ドナーの精子、卵子、胚
体外受精は、夫婦の卵子と精子を使って行う場合と、ドナーの卵子と精子を使って行う場合があり、両方の場合もあります。
夫婦は、自分たちの精子や卵子に問題がある場合や、子供に遺伝する可能性のある遺伝病を持っている場合に、ドナーを利用することができます。
ドナーは既知の場合と匿名の場合があります。
ほとんどの場合、ドナーの精子は精子バンクから入手します。
精子提供者も卵子提供者も、広範な医学的・遺伝学的スクリーニング、および感染症の検査を受けます。
精子提供、卵子提供ともに、性感染症のスクリーニングと検査は、アメリカ食品医薬品局（FDA）によって厳しく規制されています。
提供された精子は凍結され、6ヶ月間隔離されます。提供者はヒト免疫不全ウイルス（HIV）を含む感染症の再検査を受け、すべての検査が陰性の場合にのみ精子が使用されます。
提供された精子は、人工授精またはART周期に使用されます。
子宮内人工授精（IUI）周期とは異なり、体外受精（IVF）周期で凍結精子を使用しても、妊娠の可能性は低くなりません。
卵子提供者は、自分の卵子での妊娠が難しい、またはできない子宮を持つ女性のための選択肢の一つです。
卵子提供者は、精子提供者と同じように医療および遺伝子検査を受けます。
最近まで、精子のように卵子を凍結して隔離することはできませんでした。
しかし、最近の卵子凍結技術の進歩により、その可能性が出てきており、そのような方法を採用している企業やクリニックもいくつかあります。
卵子提供者は、不妊症のカップルが選ぶ場合と、ARTプログラムが選ぶ場合があります。
卵子提供者は、精子提供者に比べて、より多くのリスクと不便さを負います。
米国では、ARTプログラムによって選ばれた卵子提供者は、通常、参加に対して金銭的な報酬を受け取ります。
卵子提供は精子提供よりも複雑で、体外受精の一部として行われます。
卵子提供者は、卵巣刺激と採卵を行う必要があります。
この間、レシピエント（受精した卵子を受け取る女性）は、着床に備えて子宮を準備するためにホルモン剤を投与されます。
採卵後、ドナーの卵子は、レシピエントのパートナーの精子と受精し、レシピエントの子宮に移植されます。
レシピエントは遺伝的には子供とは関係ありませんが、妊娠・出産するという意味では生物学的な親となります。
卵子提供は、ドナーの選定、スクリーニング、治療などが体外受精の手順に追加されるため、費用がかかります。
しかし、卵子提供による生着率は全米で50％以上と比較的高く、多くのカップルに成功のチャンスを与えています。
また、米国ではARTサイクルの約10％にドナー卵子が使用されています。
男女ともに不妊の場合には、精子と卵子の両方を提供してもらうケースもあります。
また、このような場合には、ドナー胚を使用することもあります。
一部の体外受精プログラムでは、夫婦が使用していない凍結胚を他の不妊症の夫婦に提供することを認めています。
遺伝的胚が使用される個人の適切なスクリーニングは、連邦および州のガイドラインを遵守する必要があります。
ドナーの精子、卵子、胚の使用は、生涯に渡って影響を及ぼす複雑な問題です。
ドナー問題を理解している訓練を受けたカウンセラーと話すことは、意思決定の過程で非常に役立ちます。
多くのプログラムにはメンタルヘルスの専門家が常駐していますし、医師が推薦してくれる場合もあります。
夫婦がドナーを知っている場合は、医師が夫婦とドナーの両方にカウンセラーと弁護士に相談するように勧めることもあります。
州によっては、ドナーの配偶子や胚を使用する際に、夫婦のために裁判所に書類を提出することを義務付けているところもありますし、ほとんどの体外受精センターでは、弁護士を推薦しています。
代理出産・妊娠キャリア
妊娠は、卵子提供者が行う場合（従来の代理出産）と、赤ちゃんと遺伝的関係のない他の女性が行う場合（妊娠キャリア）があります。
胚を代理母に託す場合、妊娠は人工授精のみでも、生殖補助技術でも可能です。
代理出産者は、子供と生物学的に関係があります。
妊娠キャリアが胚を運ぶ場合は、不妊症の女性から卵子を取り出し、パートナーの精子と受精させて、妊娠キャリアの子宮に移植します。
妊娠キャリアーは、子供と遺伝的な関係はありません。
代理出産や妊娠キャリアを利用する前には、すべての当事者が心理的および法的なカウンセリングを受ける必要があります。
生殖補助技術の危険性
ARTの医学的リスクは、手順の各特定のステップに依存します。
以下は、ARTの主なリスクの一部です。
卵巣刺激には、卵巣が腫れて痛くなる過剰刺激のリスクがあります。
腹腔内や胸部に水が溜まり、腹部の膨満感や吐き気、嘔吐や食欲不振などの症状が出ることがあります。
卵巣刺激を受けている女性の最大30％が軽度のOHSSになりますが、市販の鎮痛剤と活動の低下で対処できます。
中等度のOHSSでは、腹腔内に液体が発生または蓄積し、胃腸症状が現れることもあります。
これらの女性は注意深く観察されますが、一般的には外来での簡単な管理で非常に良好です。
これらの症状は、妊娠が成立しない限り、介入することなく解決する傾向があり、その場合、回復は数週間遅れることがあります。
最大で2％の女性が重度のOHSSを発症しますが、その特徴としては、過度の体重増加、腹部や胸部への体液の蓄積、電解質異常、血液の過剰濃縮などが挙げられ、まれに血栓の発生、腎不全、死亡に至ることもあります。
呼吸が困難になった場合、腹部から針で液体を排出することが医学的に必要な場合もあります。
重度のOHSSの女性は、症状が改善するまで入院が必要です。
妊娠した場合、OHSSは悪化する可能性があります。
最も深刻なケースでは、妊娠の終了を考慮しなければならないこともあります。
初期の報告では、排卵誘発剤を使用している女性は卵巣がんのリスクが高いとされていましたが、最近の多くの研究では、排卵誘発剤は卵巣がんとの関連はないという結論が支持されています。
とはいえ、リスクがあるかどうかはまだ不明であり、この問題については引き続き研究が行われています。
排卵誘発剤の使用経験の有無にかかわらず、卵巣検査を行うすべての女性に年1回の婦人科受診をお勧めします。
採卵方法にはリスクがあります。
腹腔鏡手術には、麻酔を必要とするあらゆる手術のリスクがあります。
吸引針を用いた採卵では、出血、感染、腸や膀胱、血管の損傷などのリスクがあります。
これは、腹腔鏡や超音波を使って針を誘導する場合でも同様です。
また、採卵時の合併症のために大規模な手術が必要となるのは、1,000人に1人以下と言われています。
まれに、採卵や胚移植で感染症が起こることがあります。
すべての生殖補助技術において、複数の胚を移植すると多胎妊娠の可能性が高まります。
双子は幸せな結果であると考える人もいますが、多胎妊娠には多くの問題があり、三つ子以降の胎児が増えるごとに、問題は徐々に深刻化・多発化していきます。
多胎妊娠の女性は、早産を遅らせるために、数週間から数ヶ月間、ベッドや病院で過ごす必要があります。
多胎妊娠では早産のリスクが高く、早産で生まれた赤ちゃんは生きていけない可能性があります。
早産児は長期にわたる集中的なケアを必要とし、早産により生涯にわたるハンディキャップを負う危険性があります。
多胎妊娠によるリスクを軽減するために、多胎妊娠の減数を検討するカップルもいますが、これは難しい判断となるでしょう。
また、データによると、体外受精で妊娠した場合、たとえ単胎であっても、早産や低体重児出産のリスクがわずかに高まることが示唆されています。
妊娠初期の出血は、流産や子宮外妊娠の可能性を示唆している場合があります。
出血や痛み（13週以前）が生じた場合は、原因を特定するために医療機関での評価が必要です。
初期の出血は、体外受精やGIFTを受けた女性に多く見られ、自然妊娠した女性のような予後の悪さとは関連していないことを示唆する証拠もあります。
超音波検査で子宮内に妊娠が確認された後でも、ART後に流産することがあります。
超音波検査後に流産するのは、35歳以下の女性では約15％、40歳では約25％、42歳では約35％がARTを行った後に流産します。
また、ARTによる子宮外妊娠の可能性は約5％です。
体外受精で先天性異常のリスクが高まるかどうかは明らかではありません。
ほとんどの研究では、リスクの増加は認められていませんが、いくつかの研究では認められています。
このリスクがあるとしても、その大きさを明らかにするための研究が進行中です。
さらに、重度の男性因子不妊の場合に顕微授精を行うと、男性不妊の遺伝的原因が子孫に受け継がれる可能性があります。
生殖補助技術は、肉体的にも経済的にも、そして精神的にも、ご夫婦にとって大きな負担となります。
心理的なストレスはよくあることで、カップルの中にはこの経験を感情のジェットコースターのようだと表現する人もいます。
これらの治療は複雑で費用もかかります。
患者は大きな期待を寄せていますが、どの周期でも不成功はよくあることです。
カップルは、フラストレーション、怒り、孤立感、憤りを感じるかもしれません。
特にARTに失敗した直後は、悔しさのあまりうつ状態になったり、自尊心が低下したりすることがあります。
このような場合、友人や家族のサポートが非常に重要となります。
カップルの方は、サポートやストレス管理のために、心理カウンセリングを受けることをお勧めします。
多くのARTプログラムにはメンタルヘルスの専門家が常駐しており、カップルが不妊症やその治療に伴う悲しみ、緊張、不安に対処できるようサポートしています。
生殖補助技術の準備
人工授精の事前準備は、人工授精そのものと同じくらい重要なことがあります。
排卵誘発剤に対する卵巣の反応を予測するために、卵巣予備能の検査が推奨されることがあります。
例えば、卵巣予備能や受胎能力が低下していることが判明した場合、成功の可能性は低くなります。
卵巣予備能は、月経周期2日目または3日目のFSHおよびエストラジオール濃度の測定、AMH（アンチミューラーリアンホルモン）濃度の測定、クエン酸クロミフェンチャレンジテスト（CCCT）の実施、卵巣内の小卵胞の数（前胞状卵胞数）の測定などの方法で判定することができます。
FSHおよび/またはエストラジオールレベルの上昇、前胞状卵胞数の減少、またはAMHレベルの低下は、特に35歳以上の女性の妊娠率の低下と関連しています。
しかし、年齢そのものが、体外受精の成功の可能性を決定する最も重要な要因です。
筋腫、ポリープ、隔壁などの子宮腔の異常は、体外受精またはGIFTの前に修正する必要があります。
卵管が液体で満たされて閉塞した状態である卵管水腫は、体外受精の成功率を低下させます。
一部の医師は、体外受精を行う前に、卵管を切り取ったり、取り除いたりすることを勧めています。
ARTの前に精液を検査します。
精液の異常が確認された場合は、男性不妊症の専門家に相談し、改善可能な問題があるのか、基礎的な健康問題があるのかを判断する必要があります。
例えば、Y染色体の遺伝子異常が男性不妊の原因になっている場合があります。また、精巣から精子を運ぶ管である精管がない男性は、嚢胞性線維症の原因となる遺伝子を持っていることが多いです。
このような状況では、遺伝子検査を行うことが望ましいでしょう。
男性不妊症の治療は大きく進歩しており、以前は不妊症と考えられていた男性でも体外受精で改善する場合があります。
男性不妊症の専門家との綿密な相談が不可欠です。
自慰行為で精子が採取できない場合、他の方法で精子を採取することができます。
例えば、脊髄損傷などで射精ができない男性には、射精を補助する医療処置が推奨されます。
これらの方法には、陰茎振動刺激（PVS）や電気射精（EEJ）があります。
PVSでは、強力なバイブレーターをペニスの頭に当てて刺激を与え、射精を促します。
EEJでは，直腸の前立腺付近に設置されたプローブからの電気的インパルスが、しばしば19回の射精を促します。
射精はできますが、精液中に精子が含まれていない男性に対しては、生殖組織から精子を回収する医学的処置が可能です。
この方法には、微小精巣上体精子吸引術（MESA）、経皮的精巣上体精子吸引術（PESA）、精巣精子採取術（TESE）などがあります。
MESAは、精管切除術後や精管切除術の取り消しに失敗した後に精子を回収するために行われ、精管がない男性にも行われます。
TESEは、精巣生検を行い、精巣組織から直接精子を回収するもので、オフィスで局所麻酔をかけて実施することができます。
これらの方法で得られた精子は、後のARTのために凍結して保存し、解凍することができます。
生活習慣の問題は、ARTの前に解決しておく必要があります。
例えば、喫煙は成功の可能性を50％も低下させると言われています。
ART後の生児率は、妊娠率の低下と流産率の上昇が相まって、肥満によって著しく低下します。
体外受精を受ける前に、より最適な体重を達成することが適切であると思われます。
市販のサプリメントを含むすべての薬は、有害な影響を及ぼす可能性があるため、見直す必要があります。
アルコールや娯楽用薬物は有害であり、カフェインの過剰摂取は避けるべきです。
妊娠前に葉酸を摂取すると、脊椎などの神経管欠損症のリスクが減少するため、女性はARTサイクルを開始する前に、少なくとも400マイクログラムの葉酸を含む出産前用ビタミン剤を摂取する必要があります。
精密検査と細胞診により、妊娠前に治療すべき問題を発見することができます。
ARTの保険給付の詳細な検討が有用です。
ARTが保険の対象外となっていても、これらの手続きの一部には保険が適用される場合があります。
医療貯蓄口座などのオプションが利用できる場合もありますので、カップルは事前に会社の福利厚生担当者に相談してください。
また、ARTの治療サイクルにかかる費用を確認することも重要です。
初診料、スクリーニング検査、薬代、顕微授精や凍結保存などの特別な処置にかかる費用は、見積もりに含まれていない場合がありますのでご注意ください。
その他の費用としては、旅費、宿泊費、仕事を休む時間などがあります。
生殖補助技術プログラムの選択
ARTプログラムを選択する際には、情報が非常に重要です。
考慮すべき重要なポイントは、スタッフの資質と経験、治療を受ける患者のタイプ、利用可能なサポートサービス、費用、利便性、ARTサイクル開始時の出生率、多胎妊娠率などです。
古いプログラムでは、長年の経験に基づいて出生率が設定されています。
小規模なプログラムや新しいプログラムでは、スタッフの資質は同じであっても、出生率はまだ決定していないかもしれません。
すべてのカップルは、最も成功したARTプログラムを利用したいと思っていますが、プログラムの全体的な成功には多くの要因があります。
例えば、クリニックによっては、成功の可能性が低い患者さんを積極的に受け入れている場合があります。
特定の不妊治療に特化しているクリニックもあります。
費用はプログラムによって異なります。
カップルは、ARTチームとの個人的な交流に基づいたプログラムを好むかもしれませんし、推奨された治療計画に自信を持つかもしれません。
したがって、発表されている妊娠率だけに基づいてプログラムを比較することは適切ではありません。
信頼性も重要です。
そのプログラムは、米国生殖医学会（ASRM）が定めたガイドラインを遵守していますか？
そのプログラムは、ASRMの関連学会であるSARTのメンバーですか？
体外受精（IVF）検査室は米国病理学会、または合同委員会の認定を受けていますか？
これらの団体は、生殖内分泌学、腹腔鏡手術、超音波検査、ホルモン測定、組織培養技術、精子・卵子の相互作用などのトレーニングを受けた人材をARTプログラムのスタッフとして配置することを求めています。
その医師は、生殖内分泌学および不妊症の認定を受けていますか？
プログラムは、その結果をSART/CDCに報告していますか？
これらの集計結果は、ASRMの機関誌であるFertility and Sterilityに掲載され、SARTのウェブサイト（www.sart.org）およびCDCのウェブサイト（www.cdc.gov/art）でも公開されています。
以上の点を考慮し、各プログラムに求められる可能性のある以下の質問に答えることで、ARTプログラムを選択する際に十分な情報を得た上で決定することができます。
費用と利便性
サイクル前のスクリーニングテストは何が必要ですか？
また、その費用はいくらですか？
これらの検査には保険が適用されますか？
治療サイクルごとの薬剤を含むARTの費用はどのくらいですか？
前払いですか？
いくらですか？
支払い方法はどのようなものがありますか？
該当する場合、私の保険会社に請求書を提出してもらえますか？
採卵前に治療サイクルがキャンセルされた場合の支払いはどうなりますか？
胚移植の前ですか？
胚の凍結・保存・移植にかかる費用はどのくらいですか？
私はどのくらい仕事を休むのでしょうか？
パートナーはどのくらい休むのでしょうか？
必要に応じて（低価格の）宿泊施設を手配してくれますか？
プログラムの詳細
そのプログラムはSARTのメンバーですか？
そのプログラムはASRM/SARTのガイドラインを満たし、それに従っていますか？
プログラムは、その結果をSART/CDCに報告していますか？
私のケアには何人の医師が関与しますか？
1人以上の医師は、生殖内分泌学の専門医ですか？
私の担当医はどの程度まで私の治療に参加できますか？
どのような種類のカウンセリングやサポートサービスがありますか？
問題が生じた場合、昼夜を問わず誰に連絡すればよいですか？
胚の凍結（凍結保存）は行っていますか？
ドナー精子の提供はありますか？ドナー卵はありますか？ドナー胚はありますか？
年齢や基礎FSHの締切はありますか？
顕微授精は行っていますか？もしそうなら、いつですか？費用はどのくらいですか？
アシステッドハッチングは行っていますか？その場合、いつですか？費用はどのくらいかかりますか？
私の場合、何個の卵／胚が移植されますか？
刺激に対する反応が最適でない場合、サイクルを中止する最終的な判断は誰がするのですか？
プログラムの成功
SARTは、米国内の各メンバープログラムのART成果を得るための非常に優れた情報源です。
この情報は1年前のものである可能性があるので、最新の報告書以降、プログラムに以下のような大きな変化があったかどうかを調べることが重要です。
人事異動について
卵巣刺激法、採卵法、胚培養法、胚移植法の変更
周期数の変更
流産率、周期開始時の出生率、または多胎妊娠率の変化
プログラムが各手順での出生率を挙げている場合、プログラムの代表者が双子を2つではなく1つの成功した妊娠として数えていることを確認してください。
最近のARTプログラムの成果を議論する際には、分母が何であるかによって出生率が異なることに留意してください。すなわち、1サイクル開始ごと、1回の採卵ごと、1回の胚移植ごとです。
例えば、採卵ごとの出生率にはサイクルの中止は含まれておらず、胚移植ごとの出生率にはサイクルの中止や受精の失敗は含まれていません。
そのため、採卵ごとの出生率は高く、胚移植ごとの出生率は高くなります。
治療終了の時期
研究によると、連続した体外受精（IVF）サイクルでの妊娠の可能性は、4サイクルまでは同様であるとされています。
しかし、治療の適切な終了時期を決定する際には、経済的および心理的な蓄えなど、他の多くの要因を考慮する必要があります。
体外受精（IVF）チームのメンバーは、カップルが治療を中止する時期を決定し、必要に応じて卵子や精子の提供、養子縁組などの他の選択肢について話し合うことができます。
また、医師、サポートグループ、他の不妊治療中のカップルからも貴重なサポートとガイダンスを受けることができます。
おわりに
不妊症の治療を受けるという決断は、今日の生殖補助技術のおかげで実行可能なものとなっています。
忍耐力と前向きな姿勢、そして適切な治療を受ければ、ほとんどの不妊症のカップルはいずれ親になる喜びを味わうことができます。
「生殖補助技術 患者さんのためのガイド2018年改訂版」 津田沼IVFクリニック | tsudanuma-ivf-clinicのブログ (ameblo.jp)