2022/02/23
高額療養費制度 主に生殖補助医療での利用 令和4年4月～
厚生労働省保険局 高額療養費制度を利用される皆さまへ (mhlw.go.jp) より引用（一部変更）
高額療養費制度とは
医療機関や薬局で支払った額が、月の初めから終わりまでに上限額を超えた場合に、その超えた金額が支給される制度です。
上限額は所得によって分けられます。
適用区分 ひと月の上限額（世帯ごと）
ア 年収約1,160万円～ 252,600円＋(医療費－842,000)×１%
健保：標報83万円以上
国保：旧ただし書き所得901万円超
イ 年収約770～約1,160万円 167,400円＋(医療費－558,000)×１%
健保：標報53万～79万円
国保：旧ただし書き所得600万～901万円
ウ 年収約370～約770万円 80,100円＋(医療費－267,000)×１%
健保：標報28万～50万円
国保：旧ただし書き所得210万～600万円
エ ～年収約370万円 57,600円
健保：標報26万円以下
国保：旧ただし書き所得210万円以下
オ 住民税非課税 35,400円
1つの医療機関等での自己負担（院外処方代を含みます。）では上限額を超えないときでも、同じ月の別の医療機関等での自己負担（69歳以下の場合は２万１千円以上であることが必要です。）を合算することができます。この合算額が上限額を超えれば、高額療養費の支給対象となります。
＜例＞ ウの年収約370万円～約770万円の適用区分の方が、体外受精の医療費が50万円で自己負担額が15万円の場合→67,570円を高額療養費として支給され、自己負担額は82,430円となります。
負担をさらに軽減するしくみ
①世帯合算
ひとり１回分の窓口負担では上限額を超えない場合でも、複数の受診や、同じ世帯の方（同じ医療保険に加入している方に限ります。）の受診について、窓口でそれぞれ支払った自己負担額を１か月単位で合算することができます。その合算額が一定額を超えたときは、超えた分を高額療養費として支給されます。※ただし、69歳以下の方については、２万１千円以上の自己負担のみ合算されます。
②多数回該当
過去12か月以内に３回以上、上限額に達した場合は、４回目から「多数回」該当となり、上限額が下がります。
所得区分 多数回該当
年収約1,160万円～ 140,100円
年収約770万～約1,160万円 93,000円
～年収約770万円 44,400円
＜例＞4～6回目の体外受精の自己負担額となる場合もあります。
住民税非課税 24,600円
支給申請方法
ご自身が加入している公的医療保険（健康保険組合・協会けんぽの都道府県支部・市町村国保・後期高齢者医療制度・共済組合など。以下単に「医療保険」と いいます。）に、高額療養費の支給申請書を提出または郵送することで支給が受けられます。病院などの領収書の添付を求められる場合もあります。ご加入の医療保険によっては、「支給対象となります」と支給申請を勧めたり、さらには自動的に高額療養費を口座に振り込んでくれたりするところもあります。なお、どの医療保険に加入しているかは、保険証（正式には被保険者証）の表面にてご確認ください。
必要書類
一般的な必要書類は以下のようですが、加入されている保険によって異なりますので各ホームページや窓口でご確認ください。
- 支給申請書
- 医療費の領収書
- 保険証
- 判子
- 振込口座番号など
医療費の支給対象
保険適用される診療に対し、患者が支払った自己負担額が対象となります。着床前診断などの先進医療にかかる費用は、高額療養費の支給の対象とはされていません。
支給までの期間
受診した月から少なくとも３か月程度かかります。高額療養費は、申請後、各医療保険で審査した上で支給されますが、この審査はレセプト（医療機関から医療保険へ提出する診療報酬の請求書）の確定後に行 われます。レセプトの確定までに一定の時間がかかります。なお、医療費のお支払いが困難なときには、無利息の「高額医療費貸付制度」を利用できる場合があります。制度の利用ができるかどうか、貸付金の水準はどのくらいかは、ご加入の医療保険によって異なりますので、お問い合わせください。
支給権利の消滅時効
高額療養費の支給を受ける権利の消滅時効は、診療を受けた月の翌月の初日から２年です。 したがって、この２年間の消滅時効にかかっていない高額療養費であれば、過去にさかのぼって支給申請することができます。
上限額
高額療養費では、各医療保険で共通の負担の上限額が設定されています。ただし、健康保険組合には、組合独自の「付加給付」として、この共通の額よりも低い負担の上限額を設定しているところもあります。また、自治体によっては、独自の医療費助成制度があり、医療機関の窓口での支払額が高額療養費の負担の上限額より低くなる場合があります。詳しくは、ご加入の医療保険やお住まいの自治体にお問い合わせください。
「限度額適用認定証」又は「限度額適用・標準負担額減額認定証」
治療開始前に、ご加入の医療保険から「限度額適用認定証」又は「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受け、医療機関の窓口でこれらの認定証を提示する必要があります。※限度額適用認定証の交付を受けていなくても、後日、上限額を超えて支払った額を払い戻すことは可能です。詳しくは、ご加入の医療保険にお問い合わせください。
高額医療・高額介護合算療養費制度
高額医療・高額介護合算療養費制度（以下「合算療養費制度」といいます。）とは、世帯内の同一の医療保険の加入者の方について、毎年８月から１年間にかかった医療保険と介護保険の自己負担を合計し、基準額を超えた場合に、その超えた金額を支給される制度です。 高額療養費制度が「月」単位で負担を軽減するのに対し、合算療養費制度は、こうした「月」単位での負担軽減があっても、なお重い負担が残る場合に「年」 単位でそれらの負担を軽減する制度です。詳しくは、ご加入の医療保険にお問い合わせください。
世帯合算
自己負担額の合算は、同一の医療保険に加入する家族を単位として行われます （医療保険における「世帯」は、いわゆる一般のイメージの「世帯」（住民基本 台帳上の世帯）の範囲とは異なります）。例えば、会社で働く方やその家族などが加入する健康保険であれば、被保険者とその被扶養者の自己負担額は、お互いの住所が異なっていても合算できます。 他方、共働きの夫婦など、別々の健康保険に加入していれば、住所が同じでも合算の対象となりません。 また、あるご家庭に、健康保険の被保険者（例：45歳のサラリーマン）と後期高齢者医療制度の被保険者（例：80歳の高齢者）が同居されている場合、それぞ れの医療費は合算の対象となりません。
同じ世帯に、69歳以下と70歳以上の家族がいる場合
同じ世帯に69歳以下と70歳以上の方がいる場合、以下のような手順で、家族の皆様の自己負担額を合算し、その合計が世帯全体の自己負担の上限を超えないようにしています。①70歳以上の方について、外来の自己負担額を個人ごとに合算した額に、70 歳以上の方の外来における負担の上限額をそれぞれ当てはめ、差額を支給。②70歳以上の方の入院分の自己負担額と、①によってもなお残る自己負担額とを合計した額に、70歳以上の方の世帯における負担の上限額を当てはめ、 差額を支給。③69歳以下の方の自己負担額と、②によってもなお残る自己負担額を合計した、世帯全体の自己負担額に、世帯全体における負担の上限額を当てはめ、差額を支給。
複数の診療科の合計が、自己負担限度額を超える場合
複数の診療科の高額療養費の請求は、一つの医療機関としてまとめて行います。なお、医科と歯科、入院と外来とではレセプトが分かれますが、窓口負担が、①69歳以下の方は２万１千円以上のものについて、②70歳以上の方は窓口負担の額にかかわらず、それらを合算して高額療養費を請求することができます。
「高額療養費制度 主に高度生殖医療での利用」 津田沼IVFクリニック | tsudanuma-ivf-clinicのブログ (ameblo.jp)