2022/12/27
医師と患者が問うべき10のこと
asrm-choosing-wisely-list-questions.pdf
「医師と患者が問うべき10のこと」 津田沼IVFクリニック | tsudanuma-ivf-clinicのブログ (ameblo.jp)
１．原因不明の不妊症の評価に、ルーチンの診断用腹腔鏡検査を行わないこと。
不妊症の評価を受けている患者において、臨床歴、骨盤内検査の異常、またはより侵襲性の低い検査で確認された異常に基づいて骨盤内病変の疑いがある場合を除き、ルーチンの診断的腹腔鏡検査は実施されるべきではありません。
子宮卵管造影検査が正常である患者、あるいは片側の卵管が開存している患者において、診断的腹腔鏡検査は通常、治療に対する最初の推奨を変更することはありません。
２．不妊カップルの初期評価では、精子透明帯通過試験などの高度な精子機能試験を行わないこと。
これらの検査には非常に大きなばらつきがあり、検査結果と治療成績の間にはほとんど相関がないことが研究で示されています。
また、これらの検査は費用対効果が低く、しばしばより高価な治療につながることが示されています。
３．不妊症の評価のために、性交後検査（PCT）を行わないこと。
PCT は再現性に乏しく、妊娠の予測値は偶然に勝るとも劣りません。
PCTの活用は、より多くの検査と治療をもたらしますが、累積妊娠率の向上は望めません。
「しかし、津田沼IVFクリニックでは、そのように考えていません。
「フーナー検査（性交後検査）」 津田沼IVFクリニック | tsudanuma–ivf-clinicのブログ (ameblo.jp)」
４．ルーチンの不妊症評価を受けている患者に血栓症検査をルーチンにオーダーしないこと。
出血や血液凝固の異常の既往がなく、家族歴もない人がこの検査を受けることに何のメリットもないのです。
この検査は不妊症の検査の一部ではありません。
さらに、この検査は費用がかかり、提案された治療法にはリスクがあり、このような日常的な集団には適応されないでしょう。
「ルーチンではやりすぎですが、着床障害が疑われたり、流産既往歴のある方にはお勧めします。」
５．日常的な不妊症評価の一環として、免疫学的検査を行わないこと。
不妊症の診断には、病歴に基づいた排卵、卵管通過、精子形成に関わる因子を評価することが必要です。
免疫学的要因は初期胚の着床に影響を与える可能性がありますが、不妊症のカップルのルーチンの免疫学的検査は高価であり、妊娠の結果を予測することはできません。
「一環ではやりすぎですが、着床障害が疑われたり、流産既往歴のある方にはお勧めします。」
６．無月経の初期評価として染色体核型を取得しないこと。
無月経は月経がないことであり、様々な原因が考えられます。
染色体分析はスクリーニング検査ではないので、無月経の初期検査としては適応されません。
しかし、40歳未満の女性、または月経がない状態で卵胞刺激ホルモン（FSH）が上昇した場合、その原因をさらに評価するために適応となります。
７．妊娠を考えている／しようとしている男性に、テストステロンやテストステロン製剤を処方しないこと。
テストステロン療法は、低アンドロゲン血症および性機能障害などの関連症状の治療法として広く用いられています。
しかし、外因性テストステロンやその他のアンドロゲンが、精子産生量の減少や欠落、精子数の減少、不妊の原因となることはよく知られています。
さらに、これは外因性アンドロゲンを除去しても、必ずしも元に戻るとは限りません。
８．月経不順や異常出血の原因として更年期移行を特定するために、40代の女性で卵胞刺激ホルモン（FSH）値を取得しないこと。
40歳以降の女性の月経の出血パターンは、通常の更年期の移行により、若い頃よりも予測しにくくなります。
更年期とは、他の原因が特定できない場合、1年間月経がない状態と定義されます（ほてりや寝汗などの症状を伴うことが多いです）。
この間、FSHの血中濃度は、女性によって、また同じ女性でも日によって変化します。
FSHの値は、閉経への移行がいつ起こるかを予測したり、閉経が始まったと診断したり、避妊が必要なくなったという安心感を与えるものではありません。
不正出血や異常出血の原因が他になければ、FSH値によってこれらの女性に対する治療が変わることはありません。
９．不妊症のルーチン評価で子宮内膜生検を行ってはいけません
組織学日付診測定のために行われた子宮内膜生検では、妊娠可能な女性と不妊の女性を区別することはできません。
子宮内膜生検における慢性子宮内膜炎は、一般的な妊娠の可能性を予測するものではなく、生殖補助医療周期における出産率とも関連しません。
子宮内膜生検は、不妊症のルーチン評価に利用すべきではありません。
「ルーチンではやりすぎですが、着床障害が疑われたり、流産既往歴のある方にはお勧めします。」
１０．月経が定期的にある女性には、ルーチンの不妊症評価の一環としてプロラクチン検査を実施しないでください。
ルーチンの不妊症評価において、プロラクチン値を測定することは一般的になってきています。
しかし、月経周期が正常で、乳汁漏出がない場合、臨床的に有意なプロラクチン値の上昇を示すと予想する理由はありません。
したがって、月経が正常で乳汁漏出がない女性において、プロラクチン値の血清検査を実施しても有益性はなく、臨床管理にも影響を与えないでしょう。
コメント
検査・治療は、「一環」「ルーチン」で行うものではなく、一人一人、一組一組をよく診て検討するものと考えて診療をしています。