細菌性腟炎と不妊症、子宮内膜炎、骨盤内炎症性疾患との関連性

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細菌性腟炎と不妊症、子宮内膜炎、骨盤内炎症性疾患との関連性

Bacterial vaginosis and its association with infertility, endometritis, and pelvic inflammatory disease – American Journal of Obstetrics & Gynecology (ajog.org)

 

 

細菌性腟炎、骨盤内炎症性疾患、子宮内膜炎は、不妊症をもたらす可能性のある生殖器の感染症です。

細菌性腟炎は、乳酸菌が少なく、Gardnerella vaginalisMegasphaera spp.Atopobium vaginaeなどの嫌気性菌が多いことが特徴です。

子宮内膜炎や骨盤内炎症性疾患は、病原性細菌が子宮に上昇することによって引き起こされます。

妊娠を試みる前に細菌性腟炎、慢性子宮内膜炎、骨盤内炎症性疾患を診断し治療することは、症状のある女性にとって、自然および生殖補助医療の結果を改善するための妊娠前のケアの重要な要素になると思われます。

 

 

ほとんどの女性は、乳酸菌が優勢な腟内細菌叢を有しています。

乳酸菌の優勢を乱すと、細菌性病原体や他の嫌気性細菌の上昇により、性感染症や上部生殖器感染症のリスクが高まるとされています。

 

 

細菌性腟炎(BV)は、一般的な下部生殖器感染症であり、米国では生殖年齢にある女性の約29%が罹患していますが、人種や民族によって有病率にばらつきがあることが知られています。

BVは、乳酸産生菌の割合が減少し、幅広い種類の嫌気性菌の割合が増加することによって特徴づけられる腟内最適微生物叢の崩壊に関連しています。

BVによく関連する細菌には、Gardnerella vaginalisMegasphaera spp.Atopobium vaginaeDialister spp.Mobiluncus spp.Sneathia amniiSneathia sanguinegensPorphyromonas spp.Plevotella spp.が含まれています。

 

 

BVは無症状であることが多いのですが、腟の臭い、かゆみ、分泌物を訴えることがあります。

BVは、不妊症のリスク増加、妊娠の予後不良、クラミジア、淋病、ヒト乳頭腫ウイルス(HPV)、ヒト免疫不全ウイルス(HIV)などの性行為感染症(STI)、子宮内膜炎などの骨盤内炎症性疾患(PID)などの深刻な健康被害をもたらすと言われています。

 

 

PIDおよび子宮内膜炎は、様々な症状を呈する上部性器感染症です。

急性PIDは、嫌気性菌が腟から子宮内膜および付属器へ30日以内に上昇することによって引き起こされます。

慢性子宮内膜炎は、30日以上続く感染症です。

PID症例の85%以上はBV関連菌および/またはSTIが原因です。

これらの症例のうち、淋菌やクラミジア・トラコマティスによるものは半数以下であり、BV関連嫌気性菌やその他の非BV関連病原体(例えば、マイコプラズマ・ジェニタリウム)の上昇が子宮内膜炎やPIDの病態生理に重要な役割を担っていることが示唆されます。

PIDおよび子宮内膜炎は、慢性疼痛、子宮外妊娠、卵管膿瘍、不妊症などと関連しています。

 

 

細菌性腟炎
 診断と治療

 

BVの症状を示す患者は、通常、強い生臭い匂いを伴う腟分泌物の増加を示します。

女性が症状を訴えて医療機関を受診した場合、BVは通常、4つの徴候および症状の存在を評価するAmsel基準を用いて診断されます(表1)。BVの診断には、これらの徴候および症状のうち少なくとも3つが満たされる必要があります。

研究の場では、BVNugentスコアリングシステムで診断されます。

これは、グラム染色と顕微鏡検査を用いて、BVに特徴的な腟内細菌の形態型の存在を0から10のスコアで推定するものです。

Nugentスコアが高い場合は、乳酸菌が存在せず、嫌気性菌であるGardnerella属やMobiluncus属、あるいはBV関連細菌が存在することを反映しています。

一方、Nugentスコアが低い場合は、Lactobacillus属が多く存在し、嫌気性菌が相対的に少ないことを示します。

 

 

1 BVの診断のためのAmsel基準

 

以下の4項目のうち少なくとも3項目が満たされた場合

  1. 腟壁を滑らかに覆う、均質で薄い灰白色の腟分泌物
  2. 生理食塩水による湿潤標本で20%以上の糸状菌が存在する。
  3. 腟内pH4.5以上であること。
  4. アミン臭の検査結果が陽性

 

 

症候性BVの患者は、経口または腟内の抗生物質で治療されます。

推奨される治療法としてメトロニダゾールの経口投与、腟内メトロニダゾールジェル、腟内クリンダマイシンクリームが挙げられています(表2)。

2017年にBVの治療薬として単回投与の経口セクニダゾールが米国食品医薬品局から承認され、患者の治療アドヒアランスが80%以上である研究環境において、7日間のメトロニダゾール経口レジメンと同等の治癒率が得られると報告されました。

残念ながら、BVは治療後34週間で高い治療効果を示すものの、再発率が高く、1年以内に58%の女性が再発しています。

 

 

2 ACOG による非妊娠患者の BV 管理のための治療勧告

 

薬物          処方           投与量       投与期間

推奨される治療レジメン     

メトロニダゾール   経口剤         500mg12回    7日間

メトロニダゾール  腟内用ゲル0.75%   5g11回       5日間

クリンダマイシン   腟内クリーム 2%   5g11回就寝時    7日間

代替治療法

セクニダゾール    経口          2g 単回投与       1

チニダゾール     経口剤         2g11回       2日間

チニダゾール     経口剤         1g11回       5日間

クリンダマイシン   経口剤         300mg12回     7日間

クリンダマイシン   腟内排泄物      100mg11回就寝時  3日間

 

 

かなりの割合の女性が無症状のBV(すなわち、Nugentスコアが4から10の間であるが、症状がない)です。また、4つのうち3つの症状があっても、問診で症状を訴えない患者もいます。

BV治療の進歩には、セキニダゾールなど投与頻度の少ない抗生物質や、抗菌剤と乳酸菌クリスパタス含有プロバイオティクスを組み合わせて再発に対処する治療法などがあります。

メトロニダゾール腟内投与後にLクリスパタスを使用した場合、12週目のBV再発率はプラセボと比較して有意に低くなりました。

 

 

細菌性腟炎と不妊症

 

BVは、不妊症、特に卵管性不妊症のリスク上昇と関連しています。

体外受精の場合、腟内乳酸菌の有病率が低い女性は、胚の着床が成功する確率が低いことがわかりました。

さらに、微生物の多様性が低い女性や、異常な腟内細菌叢の割合が高い女性は、体外受精後の生殖成績が悪くなる可能性が高いことが分かりました。

しかし、BVは生児出生率または臨床妊娠率に有意な影響を与えないことが明らかになりました。

 

 

BV患者における不妊の原因の一つは、BVの微生物叢とその後の炎症です。乳酸菌を含むプロバイオティクス腟錠の使用により腟内細菌叢を正常に戻すと、炎症性サイトカインのレベルが低下することが示されており、BVに関連する細菌が炎症を増加させるという仮説が支持されています。

もう一つは、子宮頸管粘液への影響です。

頸管粘液の主要な機能は、微生物の侵入から生殖管上部を防御することです。この粘液のバリアを克服するために、微生物は様々な加水分解酵素を産生し、これが上部生殖管における細菌の付着とその後のコロニー形成を促進するように働く可能性もあります。

 

 

BVのある女性は、不妊症の原因となるSTI、例えばC trachomatisN gonorrhoeaeTrichomonas vaginalis、単純ヘルペスウイルス、HPVHIVなどを獲得するリスクが高いことが知られています。

乳酸菌の腟内コロニー形成はクラミジア感染や淋菌感染から保護することが示されており、乳酸菌が優勢な腟内細菌叢がSTI感染予防に最適な役割を果たすことが示唆されています。

BVは不妊症との関連性が指摘されている上性器感染症やPIDのリスクを高めます。

しかし、ラクトバチルス優位の微生物叢はリスクを上昇させませんでした。 急性子宮内膜炎の女性は、乳酸菌の比率が90%低く、Nugent-BVの比率が2.4倍でした。

 

 

慢性子宮内膜炎の有無による子宮内膜微生物叢について

Endometrial microbiota in infertile women with and without chronic endometritis as diagnosed using a quantitative and reference range-based method – Fertility and Sterility (fertstert.org)

 

 

慢性子宮内膜炎CEおよび非CEの微生物叢で、 Lactobacillusの存在はそれぞれ1.89%および80.7%でした。

Lactobacillus crispatusはCE微生物叢でより少ない存在比でした。

Dialister、BifidobacteriumPrevotellaGardnerellaAnaerococcusを含む18種の非Lactobacillus属細菌はCE微生物叢でより豊富でした。このうち、AnaerococcusGardnerellaLactobacillusと相対量で負の相関がありました。

 

 

 

 

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